顺义区医保局项目获2026全国智慧医保大赛三等奖

　　近日，2026全国智慧医保大赛决赛评审工作圆满结束。我局与泰康人寿保险有限责任公司北京分公司联合组建的智擎未来队，参赛项目《时序行为图谱与跨机构关联的门慢特购药智能反欺诈方案》荣获三等奖。

　　门慢特领域基金规模大、场景复杂，是欺诈骗保的易发多发地带。现实中，超量拆分套现、团伙化套药、虚假备案就医等欺诈手法不断翻新、隐蔽性强，而传统依靠人工审核和固定规则的监管模式难以有效应对。破解这些痛点，迫切需要构建一套全新的智能监管解决方案。

　　顺义区医保局参赛项目聚焦门慢特购药反欺诈难题，提出“时序为经、图谱为纬”的AI驱动解决方案。时序为经，就是沿着时间轴对参保人购药行为建模，生成行为指纹，从个体层面识别风险；图谱为纬，就是搭建多实体关联网络，把患者、药店、医院、医生、药品关联起来，挖掘隐藏的利益关系和违规路径。同时，打通跨机构数据，拼接碎片化购药就医记录，推动实现事前预警、事中监测、事后追溯的全周期闭环管控，从单一规则判断向挖掘数据隐性关联转变，从个体单点异常识别升级为全景洞察团伙网络风险。

　　下一步，顺义区医保局将持续提升医保治理效能与便民服务水平，为守护医保基金安全、保障参保群众合法权益提供更加有力支撑。