楚雄州医保局聚焦DRG付费审核关键环节，以全流程闭环管控、数智化精准赋能、刚性化结果运用为抓手，推动支付方式改革提质增效，切实管好参保群众的“救命钱”。
完善“初审—申诉—复审—终审”四级联动闭环机制，确保每一笔费用审核有据、监管有力。细化DRG付费审核工作内容，明确病案首页、诊断编码、手术操作等12项核心审核要点，对全州52家定点医疗机构上传的结算数据实行100%全覆盖初审。对初审存疑及医疗机构申诉病例，由2名及以上审核人员联合复审，完善“初审意见+复审结论+佐证材料”三位一体终审机制，重点核查争议病例处置和违规费用核减。今年一季度，全州累计审核DRG付费病例10.15万例，处置问题病例1610例，有效助推定点医疗机构诊疗行为规范化。
建立“系统初筛+智能审核+精准核查”数智监管体系，推动审核从人工抽查向智能全覆盖转变。发挥云南省DRG监管系统“规则监管+大数据监管”作用，整合编码类、诊疗类、费用管控等3大类56条审核规则，系统自动对接医院HIS系统，实时抓取结算清单、费用信息等数据，实现DRG付费数据100%智能审核，审核效率提升50%。系统自动过滤合规病例，将疑点病例精准推送至审核人员，同步归集违规证据。审核人员聚焦预警线索，开展病历核查、费用比对、实地核查，大幅压缩人工核查时长。
强化审核结果全链条运用，建立审核结果定期通报制度，每季度通报各定点医疗机构的审核情况、违规问题及整改要求。将审核结果与医疗机构月度结算、年终清算、预算分配等挂钩，发挥支付杠杆作用，引导医疗机构优化诊疗流程、控制医疗费用、提升服务质量。同时，以审核结果为导向，优化DRG付费政策，完善特例单议、倾斜支付、结余留用等机制。
聚焦DRG付费审核的专业性和技术性要求，以培训赋能、专家支撑、机制激励为抓手，打造懂政策、精业务、善审核的高素质队伍。制定年度培训计划，采取“内训+外培+实战”模式，全年组织医保政策、编码规则、病历规范等内部培训不少于3期，覆盖110人次。开展“案例研讨+现场跟学”实战练兵，常态化开展案例复盘和政策研讨，针对典型违规案例和审核难点开展实战培训，全面提升审核人员的专业素养与核查能力。