近年来，元谋县医保局坚持系统思维，着力打造医保部门与医药机构协同联动、共享共治的工作格局，推动监管由单向监管向双向协作转变，凝聚医保基金监管合力，持续规范医保基金使用，守牢人民群众的“看病钱”“救命钱”。
建立医保基金运行常态化分析机制，打通与县域医共体的数据共享渠道，定期共享医保结算、费用结构、住院率、次均住院费用、检查检验费用占比等核心数据。通过联合研判基金运行态势，精准识别费用异常增长项目，指导医疗机构科学调整医疗费用结构，引导合理诊疗、合理收费，从宏观层面控制基金运行风险，推动医疗服务回归合理区间，实现医疗质量提升与医保基金可持续运行双向平衡。
借助云南省医保智能审核监控系统事前提醒功能，推动元谋县医共体总医院搭建收费合规内控系统，构建“外部智能监控+院内事前预警”双层防控体系。医保智能系统开展线上全量筛查，医院内控系统嵌入诊疗收费一线，在开单、计费、结算各环节实时预警，将违规风险拦截在结算之前。两套系统内外联动，持续前移基金监管关口，推动医院医保合规管理从事后整改向事前预防、事中管控转变，提升院内医保自主管控能力。今年1月至8月，元谋县第一人民医院自建收费合规内控系统在诊疗环节拦截违规费用6975次；医保事前提醒功能触发提醒119万次，其中，提示违规3378次，提示警告3008次；医保智能审核监管拒付违规基金2.9万元，追回违规基金171.6万元。
联动县域医疗机构开展参保群众用药需求分析，梳理慢性病、常见病用药清单，动态掌握群众用药变化情况。依据分析结果指导医疗机构优化药品采购储备，补齐短缺药品，拓宽县域药品供应品类。在保障常见病、慢性病用药的基础上，强化特殊病、罕见病患者药品供给保障，方便参保群众就近就医配药，减少群众异地购药出行与经济负担。1月至8月，全县特殊病门诊县外基金支出占比，由去年同期46%降至43%；国家谈判药门诊县外基金支出占比，由去年同期79%降至69%。
严格落实医保基金旬拨付、打包付费季度清算机制，破解以往拨付周期较长的难题，提速医药机构医保费用回款，有效缓解定点医疗机构资金周转压力。依托季度清算开展基金收支预判，及时发现收支缺口、费用异动等苗头性风险，做到风险早识别、早预警、早处置，实现基金风险前置化解，保障医保基金平稳可持续运行。
及时印发医保基金使用负面清单、智能监管规则库及知识库，组织定点医药机构开展政策培训，明确划定医保行为“红线”。监管与服务并重，指导医疗机构对照清单逐项开展自查自纠，主动排查收费、诊疗、药品使用中的违规问题，对查实违规资金主动清退。推动医药机构落实基金使用主体责任，构建“医保指导、机构自查、主动纠偏”的良性治理模式。今年以来，全县定点医药机构自查自纠主动退回违规使用的医保基金72万元。
元谋县将持续深化“三医”共享共治机制，持续健全数据互通、智慧防控、协同服务、风险预判等工作举措，巩固医保基金协同治理成效，在保障群众就医获得感的同时，守牢医保基金安全底线，推动全县医保事业高质量发展。