赣州市智能监管事前提醒接入率全省率先达100%筑牢基金安全“第一道防线”
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，赣州市以“事前提醒”小切口为抓手，推动智能监管端口前移、服务前置。截至2026年9月，全市7015家定点医药机构全部完成事前提醒接入，接入率达100%，累计挽回基金损失8032.32万元，用智能化手段筑起基金安全“第一道防线”。
一、高位统筹，加压奋进，跑出接入“加速度”
赣州市以入选智能监管改革试点地区为契机，扎实推进事前提醒接入工作，主要领导亲自部署，分管负责同志靠前指挥，业务骨干下沉一线、分片包干。国家要求年底前接入率达70%，赣州自我加压，锚定100%目标，通过专班推进、周调度、周通报、考核评价，层层压实责任。接入率从年初不足20%跃升至4月99.09%、8月99.90%，并于9月最终实现符合条件机构应接尽接，接入率达100%，跑出智能监管“加速度”。
二、分类施策，精准破题，织密应接尽接“一张网”
赣州市针对不同类型机构系统差异，分类推进接入工作，一是动员基金使用量大的医疗机构通过自建系统接入事前提醒，依托自建系统持续释放规则个性化适配优势，事前拦截能力明显增强，全市三级医疗机构5月已全部通过自建系统实现接入。二是对非自建系统机构及零售药店按照统一接口规范进行改造实现接入，嵌入业务系统、融入结算流程，实现应接尽接、稳定运行。三是针对基层机构接入堵点，编制《村村通事前提醒操作指引》，推动全市4462家基层医疗机构通过“村村通”实现事前提醒，同步开展“村村通”接入专题培训，确保一线人员熟练掌握系统操作。
三、质效并重，数据赋能，守好事前预警“前哨站”
在实现事前提醒应接尽接的基础上，赣州市乘势而上，将工作重心从“扩面接入”转向“提质增效”。一是通过专项工作群发布接入指引，围绕接口改造、数据上传等开展指导，并通过会商及现场对接规范系统应用。二是强化质效监测，定期汇总分析接口调用、提醒人次、金额、遵从率等指标，对遵从率偏低、触发较少以及提醒次均费用偏离正常值的机构及时预警整改，同步开展数据治理，推动质效持续改进。
例如，赣南医科大学第一附属医院自主搭建医保控费系统，将智能审核“两库”规则深度嵌入HIS系统，智审规则由1.0迭代至4.1版，完善智审及自建规则约4万条。截至目前，事前提醒累计遵从6.54万人次、避免不合理费用2050.76万元，从源头有效纠正不合理医疗行为。以百令片、金水宝等限定适应症药品为例，系统上线前，医师常混淆药品说明书适应症与医保报销适应症，违规问题频发；系统上线后，通过落地适应症弹窗提醒功能，此类违规问题已完全清零，医师遵从率达到100%。又如，赣州市南康区第一人民医院自医保事前提醒系统上线以来，系统在医师开单、处方开具环节设置实时弹窗预警机制，对超适应症检查、项目与诊断不符、重复计费、超适应症用药等高频违规场景实现即时提醒、即时纠错。例：2025年赣州市医保片区监管针对“血清碳酸氢盐（HCO3）测定”违规项目查实违规数量1.4万条，涉及违规医保基金6.03万元，经医院在HIS系统设置“单次就诊单日诊疗项目只能收取1次费用”规则，近半年来该诊疗项目违规数量已下降至0条，成效明显。针对2025年6-12月份智审平台反馈的“呋麻滴鼻液超适应症用药”违规金额约0.3万元，通过系统设置“呋麻滴鼻液限过敏性鼻炎才能医保报销，否则自费”规则，该项目违规数量在近半年内下降趋于0条，临床医师医保合规开单、合理用药的意识与主动性大幅提升。
下一步，赣州市将持续强化智能监管子系统应用，推动智能监管从“人防”向“技防”“智防”升级，切实守护好医保基金安全。